quarta-feira, 20 de outubro de 2010

consumidor - plano de saúde - julgados (em atualização)

RELAÇÃO DE CONSUMO

O contrato firmado com planos de saúde caracteriza-se como relação de consumo, em face do objeto contratado, estando sujeito aos ditames do Código de Defesa do Consumidor.
TJDFT, 20080111144848APC, j. 03nov2010

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ANS - ROL

O rol básico mencionado deve ser estabelecido com a finalidade de dar uma cobertura de procedimentos médico-hospitalares mínima suficientemente ampla, mas que, ao mesmo tempo, não leve a um encarecimento excessivo dos planos de saúde de natureza básica, devendo as outras espécies de cobertura serem negociadas entre os usuários e as operadoras de forma individual ou coletiva, mas com a repartição dos respectivos custos de forma restrita aos grupos beneficiados
TRF/5, AC 200384000028293, j. 14jan2010

ANS - ROL - NÃO TAXATIVIDADE

SEGURO SAÚDE - Transfusão de sangue - Técnica de ampliação do DNA - Recusa - Abusividade - Rol de atendimentos da ANS que serve de mera referência - Incompatibilidade lógica que se resolve a favor do consumidor - Apelo desprovido
TJSP, Apelação 990101570084, j. 07out2010

PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DECLARATÓRIA - Procedência - Cobertura para exame denominado 'PET/CT' - Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre referido procedimento e que não está previsto no rol da ANS - Inadmissibilidade - Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § Io, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou Resoluções coligadas) - A prevalecer somente a cobertura prevista no rol da ANS, estar-se-ia "congelando" procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina - Necessidade da paciente incontroversa (portadora de Linfoma Não-Hodgkin) - Cobertura devida - Precedentes (inclusive desta Câmara) - Sentença mantida - Recurso improvido.
TJSP, Apelação 990103720334, j. 20out2010

ANS - ROL - NÃO TAXATIVIDADE - NATUREZA DO AJUSTE

PLANO DE SAÚDE - Recomendação médica para tratamento hidroterápico - Ausência de cláusula a excluir, expressa e categoricamente, a cobertura ao procedimento - Negativa sob a alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos do plano-referência, definido pela ANS - Resoluções da ANS que não podem exceder aos limites da lei - Rol de procedimentos que serve tão-somente para orientação dos prestadores de serviços - Impossibilidade de negativa de cobertura de tratamentos que, apesar de não elencados, são de cobertura obrigatória ante a natureza do ajuste - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO.
TJSP, Apelação 994093226255, j. 17nov2010

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CESSAÇÃO DO CONTRATO

CESSAÇÃO DO CONTRATO - DENÚNCIA VAZIA

Plano de saúde - Denúncia vazia - Os contratos de planos de saúde e seguros privados de, assistência à saúde têm renovação automática - A cláusula que prevê a denúncia vazia, unilateral, do contrato é abusiva, por afrontar o art. 13, já mencionado, e o art. 6o do Código do Consumidor - Apelo desprovido
TJSP, Apelação 994061499540, j. 27out2010

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CONTRATO

CONTRATO - OBJETO

O que se cobre é a moléstia, e não o meio curativo
TJSP, Apelação 994090419710, j. 25nov2010

CLÁUSULA QUE LIMITA COBERTURA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INDEFERIMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERVENÇÃO CIRÚRGIA NÃO AUTORIZADA. Contrato que engloba a assistência médica necessária ao tratamento em sentido amplo, não podendo ficar restrito às hipóteses ali constantes, que são meramente enunciativas. Agravante portadora de Obesidade Mórbida. Cirurgia de "Gastroplastia tipo Capella por Videolaparoscopia" que se destina a preservar a saúde da mesma, sem qualquer finalidade estética. A gravidade do estado de saúde da paciente requer a aplicação de todas as medidas terapêuticas médicas disponíveis, até mesmo pelo fato de que os tratamentos a que foi submetida a agravante se mostraram ineficientes. Recurso injustificada por parte da agravada. Restrição contratual que viola a boa-fé objetiva, além de submeter o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV do CDC). Verossimilhança das alegações da autora da demanda que autorizam o provimento prefacial, uma vez preenchidos os pressupostos da lei processual (art. 273 do CPC). PROVIMENTO DO RECURSO.
TJRJ, 0054039-93.2010.8.19.0000, j. 29out2010

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IDOSO. CARCINOMA HEPATOCELULAR. CÂNCER NO FÍGADO. QUIMIOEMOBILIZAÇÃO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DO FORNECEDOR DO SERVIÇO. CONDUTA ABUSIVA. APLICAÇÃO DO ARTIGO 47 DO CDC. CLÁUSULAS CONTRATUAIS INTERPRETADAS EM FAVOR DO SEGURADO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VERBA MODICAMENTE ARBITRADA. MAJORAÇÃO. O fornecedor que cria obstáculos ao tratamento indicado pelo profissional de saúde acaba por negar ao segurado o próprio serviço ao qual se dispôs a prestar. Aplicação do artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Iníqua alegação de liberdade contratual na tentativa de justificar suposto limite de cobertura. Conduta que revela abuso de direito na relação contratual de primazia do poder da prestadora de serviço de saúde sobre o consumidor. Dano moral que decorre da manifesta sobrepujança da seguradora aos mais caros direitos do enfermo, iniquamente submetido a longa espera pelo início do tratamento, ultimado apenas por força de decisão judicial. Verba compensatória arbitrada em valor módico, olvidando-se das finalidades do instituto e em descompasso com os parâmetros adotados pelo STJ, devendo ser majorada diante da gravidade do caso concreto. Conhecimento e negativa de seguimento ao recurso principal (Unimed). Provimento liminar do recurso adesivo (Rose Marie e Outros).
TJRJ, Apelação 0019630-80.2009.8.19.0209, j. 17nov2011

SEGURO-SAUDE. Cláusula excludente de transplante de fígado. Hepatopatia grave (cirrose), que evoluiu para a necessidade da realização do transplante. Cobertura da doença que só se exaure com o esgotamento dos meios possíveis para debelá-la. Precedentes jurisprudenciais. Custo do procedimento que impressiona, mas que integra a álea do contrato. Sentença que acolheu o pleito de declaração de nulidade, como também ordenou o pagamento integral das despesas. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
TJSP, Apelação 0113699-96.2005.8.26.0000, j. 16dez2010



CLAÚSULA QUE LIMITA COBERTURA - ÁREA DE COBERTURA

Não há proibição no Código de Defesa do Consumidor ou em qualquer legislação específica sobre a possibilidade de limitação da área de cobertura do plano de saúde e nem da exigência de participação do usuário nos procedimentos realizados fora desta. Dado provimento ao apelo.
TJRS, Apelação Cível 70039146600, j. 26jan2011



CLÁUSULA QUE LIMITA COBERTURA - VALIDADE

SEGURO DE VIDA - INCAPACIDADE TEMPORÁRIA - CLÁUSULA QUE EXCLUI EXPRESSAMENTE O RISCO - ABUSIVIDADE - INOCORRÊNCIA. - O objeto do contrato de plano de saúde e a qualidade dos contratantes ensejam, inequivocamente, a imposição das normas consumeristas (Lei n. 8.078/90), o que implica na obrigatoriedade das cláusulas estarem de acordo com tal diploma legal, respeitando-se as formas de interpretação e elaboração, a fim coibir desequilíbrios entre as partes. - Ainda que se deva dar interpretação favorável ao consumidor, não há como impor-se responsabilidade por cobertura que, por cláusula expressa e de fácil verificação, tenha sido excluída do contrato.
TJMG, 0890009-91.2009.8.13.0625, j. 14dez2010

HEMODIÁLISE

APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. PLANOS DE SÁÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE. NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA SECURITÁRIA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. Renovações sucessivas do contrato autorizam a imediata aplicação da Lei 9.656/98. Há manifesta abusividade na cláusula contratual que prevê a exclusão do tratamento de hemodiálise, nos termos do artigo 51 do CDC, razão pela qual, mostra-se devido que as despesas referentes ao procedimento de hemodiálise seja custeada pela demandada. Aplicabilidade dos arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98. Precedentes desta Corte. APELAÇÃO DESPROVIDA E RECURSO ADESIVO PROVIDO. UNÂNIME.
TJRS, Apelação Cível70035489277, j. 17nov2010

HOME CARE

Obrigação de Fazer cumulada com Indenização. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Negativa em custear tratamento domiciliar, HOME CARE. Cláusula contratual excluindo tal cobertura. O contrato de plano de saúde deve observar a Lei 8078/90. Cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme artigo 47 da citada Lei. O serviço médico deve ser prestado ao paciente de forma a atender todas as suas necessidades, garantindo a manutenção da saúde do Apelado. Dano moral evidenciado. Entendimento consolidado no Enunciado nº 22, conforme Aviso 83/2009. Valor indenizatório em consonância com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Recurso a que se nega seguimento.
TJRJ, 0186343-87.2009.8.19.0001, j. 16nov2010

SEGURO SAÚDE Paciente octagenária e que padeceu de acidente vascular cerebral e outras complicações. Recusa de atendimento domiciliar fundamentada em cláusula contratual, ausência de previsão na RN 16/2007para cobertura do atendimento daquela espécie e situação que extrapolaria os limites do plano-padrão de que trata o art. 10 da Lei 9.656/98. Home care. Deferimento na origem. Cabimento. Se a paciente não tem escolha e suas moléstias não estão excluídas, negar-lhe o serviço domiciliar inevitavelmente importará negar proteção contratual e agravar-lhe os riscos em mantê-la no hospital, criando situação clínica de perigo. Precedentes. Recurso desprovido.
TJSP,
Apelação 990104018471, j. 28out2010

MATERIAL IMPORTADO

Apelação - Plano de saúde - Tumor cerebral -Indicação de procedimento cirúrgico com utilização de material importado denominado Duragen - Negativa de cobertura com arrimo em cláusula de exclusão de medicamento importado - Descabimento -Ato necessário e inexistência de material similar nacional -Preservação da vida que é o escopo do contrato - Esta Câmara entende que os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5o da Constituição Federal - Procedência mantida - Recurso desprovido
TJSP, Apelação 9082975-19.2006.8.26.0000, j. 15dez2010

PRÓTESES E ÓRTESES

Flano de saúde - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Exclusão da cobertura de próteses e órteses - Cláusula abusiva - Inteligência do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor - Manutenção da sentença de procedência. nega-se provimento ao recurso.
TJSP, Apelação 994093477430, j. 20out2010

TRATAMENTO EXPERIMENTAL

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSLA ABUSIVA.Nota-se que a recusa da recorrente em custear o tratamento pleiteado se deu com base na vedação contratual à cobertura em casos de utilização de materiais experimentais, o que, afronta o princípio fundamental de um contrato de plano de saúde, qual seja, de garantia ao acesso a tratamentos médicos.Não se pode olvidar que quem se obriga a prestar seguro de assistência médico-hospitalar não pode pretender sejam as cláusulas contratuais interpretadas literalmente em detrimento da vida do segurado.Como se sabe, deve prevalecer a boa-fé objetiva na execução do contrato, mormente dizendo respeito à vida e à saúde, pois, na verdade, quem se associa a um plano de saúde busca a segurança, a tranquilidade que os poderes públicos, mantenedores do sistema de saúde, não garantem.Destarte, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de modo mais favorável ao consumidor, segundo preceitua o artigo 47 do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, porquanto, são nulas de pleno direito as cláusulas do contrato de seguro saúde celebrado entre as partes que limitam a cobertura a medicamentos nacionais, bem como as que excluem tratamentos e cirurgias experimentais. PRECEDENTES DO TJRJ.RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO NA FORMA DO ARTIGO 557, CAPUT, DO CPC.
TJRJ, 0024286-24.2009.8.19.0066, j. 05nov2010

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CREDENCIADO - INEXISTENTE NO DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR

Se a seguradora de saúde não disponibiliza, no seu cadastro de prestadores de serviço, profissional ou estabelecimento capacitado para a realização de exame de saúde no domicílio do segurado, deve custear a sua realização em outro estabelecimento situado na mesma cidade onde reside este, reembolsando-o das despesas que efetuar. Ademais, a cláusula de limitação do reembolso ao valor constante na tabela de auxílio da seguradora deve ser afastada se constituir verdadeiro empecilho à fruição do serviço pelo segurado, frustrando a legítima expectativa que tinha no momento de celebrar a avença.
TJDFT, 20080111227388APC, j. 10nov2010

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MOLÉSTIA PREEXISTENTE

Tratando-se de contrato de plano de saúde, em que não é realizado exame prévio, sem a prova inconteste da pré-existência da moléstia e de que o segurado firmou, de má-fé, declaração de boa saúde, não pode a seguradora recusar a arcar com o tratamento do cliente.
TJMG, 2017595-59.2006.8.13.0024, j. 09nov2010

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RECUSA DE COBERTURA - DANO MORAL

A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos
morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito.
STJ, AgRg no AI 1.085.240, j. 08fev2011


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PLANO COLETIVO

CONSUMIDOR

Destinatário final do contrato é o ser humano, meramente representado pela empresa estipulante
TJSP, Agravo de Instrumento 990100706853, j. 05out2010

DEMISSÃO

Plano de saúde - Sujeito que trabalha por mais de dez anos e que adere a plano de demissão voluntária - Aplicação do artigo 31, da Lei 9656/98, devendo ser mantido nas mesmas condições dos empregados em atividade - Tutela antecipada emitida para garantir a plenitude desse direito - Não provimento.
TJSP, Agravo de Instrumento 990103221680, j. 07out2010

Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Empregado demitido.
Pretensão à permanência em plano de saúde oferecido pela empresa.
Direito previsto no art. 30 da Lei n.º 9.656/98. Exercício condicionado à regulamentação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por força do inciso XI, do 4.°, da Lei n.° 9.961/2000. Desnecessidade. Norma auto-aplicável. Interpretação das leis ordinárias para dar máxima eficácia ao direito fundamental à saúde, assegurado no art. 196 da CF.
- O art. 30 da Lei n.° 9.656/98 confere ao consumidor o direito de contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, assegurado-lhe o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal.
- O art. 30 da Lei n.° 9.656/98 é norma auto-aplicável, razão pela qual não tem sua eficácia condicionada à ulterior edição de qualquer instrumento normativo para produzir todos os seus efeitos, não havendo qualquer óbice à sua imediata e plena aplicabilidade.
- O inciso XI, do 4.°, da Lei n.° 9.961/2000, não tem o propósito de regulamentar o direito conferido pelo art. 30 da Lei n.° 9.656/98, mas ampliá-lo, determinando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar adote medidas “para garantia dos direitos assegurados” nesse dispositivo.
Recurso especial não conhecido.
STJ, REsp 820.379, j. 28jun2007


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REAJUSTE - IDOSO

Direito civil e processual civil. Recurso especial. Ação revisional de contrato de plano de saúde. Reajuste em decorrência de mudança de faixa etária. Estatuto do idoso. Vedada a discriminação em razão da idade.
STJ, REsp 809.329, j. 25mar2010

REAJUSTE - ONEROSIDADE EXCESSIVA

Nulidade de reajuste de plano de assistência médico-hospitalar. Polo passivo impôs à autora aumento superior a 140%. Onerosidade excessiva caracterizada. Relação de consumo presente. Abusividade reconhecida. Observância do percentual de reajuste determinado pela ANS deve prevalecer. Devido processo legal levado em consideração. Pragmatismo processual deve ser ressaltado. Apelos desprovidos.
TJSP, Apelação Cível 994081214275, j. 10dez2009

REAJUSTE - SINISTRALIDADE

PLANO DE SAÚDE - Reajuste por aumento da sinistralidade - lnadmissibilidade - Aplicação, na espécie, do Código de Defesa do Consumidor - Cláusula abusiva que fere o equilíbrio contratual e coloca o consumidor em desvantagem exagerada - Violação do dever de informação, bem como dos princípios da boa-fé e da transparência, por parte da seguradora - Autorizado somente reajuste legal, determinado pela ANS para planos individuais - Honorários advocaticios bem arbitrados - Sentença mantida - Recurso desprovido.
TJSP, Apelação 990104358701, j. 28out2010

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RECUSA - DANO MORAL

A recusa injustificada de cobertura do seguro de saúde, gera o direito ao segurado, de indenização por danos morais.
TJMG, 6293642-17.2009.8.13.0024, j. 20out2010

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RESCISÃO

PLANO DE SAÚDE - Agravo contra indeferimento de liminar em primeiro grau, a fim de obstar rescisão por inadimplemento - Seguradora que, à vista deste (um único mês) se limitou a comunicar a rescisão ao segurado, sem previamente notificá-lo à purga da mora, na forma do artigo 13, inciso II, da lei 9656/98 - Agravo provido, a fim de deferir a liminar requerida.
TJSP, Agravo de Instrumento 5665564000, j. em 18jun2008

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RESPONSABILIDADE OPERADORA

A prestadora de serviços de plano de saúde é responsável,
concorrentemente, pela qualidade do atendimento oferecido ao
contratante em hospitais e por médicos por ela credenciados, aos
quais aquele teve de obrigatoriamente se socorrer sob pena de não
fruir da cobertura respectiva.
STJ, REsp 164084, j. 17fev2000

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